病历是医院医疗质量的反应，又是医疗教学和临床科研工作的基础，也反映临床医师的综合素质，同时也作为健康保健档案和医疗保险的依据；在目前医患关系较为紧张的情况下，病历又是涉及医疗纠纷及诉讼的重要论据。因此，必须提高病历书写水平，保证病历书写质量。

•  病历中存在的问题

•  病程记录不及时

    例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成。如果此时病人病情突然变化，在没有相关记录的情况下，患方可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗纠纷。

•  病程记录和各种实验室检查缺陷或漏项

    工作不严谨，缺乏责任心，贪图省事，没有详细询问病史和体检检查，把该写的没有写入病历，不该写的则写入病历；实验室检查结果没有及时归入病历，到处乱丢乱放，以致遗失，没法重补，这些原因都可能造成病历缺陷，是引起医疗纠纷的隐患。病历的缺陷或遗失，是造成医疗诉讼败诉的重要原因。

•  病历记录补规范

    病历中病情记录不能动态地反映疾病演变过程，记录前后矛盾，特别与护理记录不相符或自相矛盾，漏洞百出，没有连续性，往往都是医疗纠纷中双方争论的焦点。

•  病历记录补客观

    询问病历史马虎了事，体检走过场，导致记录的内容与实际情况有很大出入。

•  病历书写不整洁，涂改严重

    病历中的涂改后不整洁，书写潦草，特别是对于重要的字或词，很容易出现后果相左或相反导致医患双方对病历认定的分歧。

•  病历书写改进措施

•  内容真实

    要求病历必须客观，真实反映患者病情和诊疗经过，不能臆造和虚构。目前情况病历都是由低年资住院医师书写，往往有主观臆造和虚构成分，所以上级医师的修改就显得很重要，要杜绝上级医师盲目、不加查看的签名以致引发医疗纠纷。

•  病历格式既要规范，又要注意病人的个体差异

    病历具有特定的格式，临床医师必须按照规定的格式书写，但不能千篇一律，要体现病人的个体差异，这样的病历才会有血有肉，内容不会枯燥。

•  描述精练，用词恰当，标点准确

    病历书写要使用通用的医学词汇和术语，要精练，准确，包括标点符号，应该避免使用当地的口水语、土语，杜绝错别字。

•  书写全面，字迹工整

    新的病历书写规范明确指出首页即为丙级病历，故病历做到有项目必填，不可遗漏。字迹清楚，不能涂改，因为病历有涂改，医学鉴定和法院可能认定因为病历有涂改，其内容不是采信，判定医方败诉，所以修改病历要按有关规定进行。

•  提高证据意识

    因为医学发展的局限，加之病人的个体差异，许多疾病的预后难以预料，因此 , 上级医师在查房中对疾病预后的预计或推断等主观判断不应出现在病历中，以免引起争议。病程记录应该侧重对客观实际的描述。

    只有加强病历书写注意，才能保证病案的法律效力，减少或杜绝医疗纠纷的发生。